[Coordonnées du doyen de votre faculté] [Adresse] Le [date] Recommandée avec AR. Objet : Demande de dérogation pour ma licence. Madame, Monsieur, J'ai passé mes examens de licence de [domaine de votre licence] dans votre université entre le [date du début des épreuves] et le [date de la dernière épreuve].